Vul de behandelovereenkomst in

Ben je doorgestuurd door een persoon of instantie?

Ja

Nee

De naam van de persoon en / of instantie

Ben jij degene die therapie nodig heeft?

Ja, logopedie voor mijzelf

Nee, ik meld iemand anders aan

Gegevens contactpersoon

Voornaam contactpersoon

Achternaam contactpersoon

E-mail contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Gegevens client (de persoon die logopedie krijgt)

Voornaam client

Achternaam client

E-mail

Telefoonnummer client

BSN client

Als je geen BSN hebt vul dan '999999999' in.

Moedertaal client

Adres gegevens

Huisnummer

Postcode

Straatnaam

Woonplaats

Huidige woonplaats land client

Geslacht cliënt

Man

Vrouw

Bantwoord ik liever niet

Geboortedatum cliënt

Leeftijd cliënt (alleen cijfers)

Gegevens verzekering

Zorgverzekeraar cliënt (indien van toepassing)

Verzekeringsnummer cliënt (indien van toepassing) (alleen cijfers)

Heb je een verwijzing?

Verwijzing?

Ja

Nee

Verwezen door (naam)

Verwijsdatum

Huisarts cliënt

Upload hier uw verwijsbrief

Klik om een bestand te kiezen, of sleep een bestand.

Hulpvraag en beschikbaarheid

In welke taal moet de logopedie plaatsvinden?

Eerste voorkeur

Tweede voorkeur

Tweede voorkeur dagdeel

Hulpvraag cliënt

Toestemming

Toestemming voor het samenwerken en opvragen van gegevens. Ten behoeve van de effectiviteit van de therapie is het belangrijk dat de logopedist samenwerkt met de huisartsen, leerkrachten en andere medische specialisten.

Ja

Nee

Toestemming voor incidenteel op afstand monitoren In het kader van coachings- en trainingsdoeleinden kan een sessie incidenteel op afstand gemonitord worden.

Ja

Nee

Toestemming voor het maken van video opnames De effectiviteit van online therapie wordt vergroot als de logopedist waar noodzakelijk video opnames van een sessie kan maken.

Ja

Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid

Toestemming geven en akkoord gaan met bovenstaande

Datum akkoord

Handtekening client

Overeengekomen en verklaard kennis te hebben genomen van de voorwaarden:

Vul hier de behandelovereenkomst in

Dit hebben we van je nodig